এনুমারেশন ফর্মের মতো এই ফর্মেও তিনটি পংক্তি থাকবে। একটি উপরে। দু’টি নীচে। উপরের পংক্তিতে যিনি ভোটার তালিকায় নতুন নাম তুলতে চাইছেন, তাঁর যাবতীয় তথ্য দিতে হবে। এ ছাড়া নীচে আরও দু’টি পংক্তি থাকছে এনুমারেশন ফর্মের মতো। যদি আবেদনকারীর ২০০২ সালের ভোটার তালিকায় নাম থাকে, তাঁর জন্য একটি পংক্তি থাকছে। অপর পংক্তিটি থাকছে আবেদনকারীর যে আত্মীয়ের নাম ২০০২ সালের তালিকায় রয়েছে, তাঁর তথ্য দেওয়ার জন্য। এই ফর্মের ক্ষেত্রেও বুথস্তরের আধিকারিক (বিএলও)-র সই থাকবে।